患者女性,76岁,因“牙龈出血1周,腹痛向腰背放射1日”入院。29日前患者因冠心病合并永久性心房颤动入院治疗,10日后好转出院,出院后服用华法林3mg/d,肠溶阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d,美托洛尔、硝酸异山梨酯、硝苯地平缓释片和辛伐他汀。出院时患者的国际标准化比(INR)为2.5,出院后未复查。既往有支气管哮喘病史和痛风史。查体:血压170/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率82次/分,心律绝对不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。脐周偏左压痛,可触及包块(直径约6cm),质地中等、活动性差,其余未见明显异常。实验室检查:血常规正常,INR为5.5。腹部超声检查提示腹膜后局限性液性暗区(5cm×6cm)。诊断:
①冠心病,稳定型心绞痛;
②持续性心房颤动;
③高血压病2级,极高危险组;④腹膜后血肿。
第1题,共8个问题
(多选题)依据主述及超声检查,考虑患者为药物引起的内出血,可能与之有关的药物是()
A:阿司匹林
B:氯吡格雷
C:美托洛尔
D:华法林
E:硝酸异山梨酯
F:辛伐他汀
第2题,共8个问题
(多选题)使用华法林的指征有()
A:患者为76岁老年女性
B:患者有高血压
C:患者入院诊断为永久性心房颤动
D:患者有支气管哮喘病史
E:患者冠心病
F:患者有牙龈出血
第3题,共8个问题
(多选题)提示入院1周后,患者出现下肢踝部轻度水肿,血压160/105mmHg。药师应给予的建议是()
A:患者出现下肢踝部轻度水肿,主要考虑为硝苯地平的不良反应
B:患者出现下肢水肿主要考虑心功能不全,应使用利尿剂减轻水钠潴留
C:患者使用硝苯地平缓释片降压效果不明显,同时又出现不良反应,建议更换降压药物
D:可考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂+利尿剂代替钙通道阻断剂控制血压
E:建议继续使用原降压药
F:不需给予建议
第4题,共8个问题
(多选题)提示若医师接受上述建议,停用硝苯地平缓释胶囊,改为卡托普利25mg,每日3次,口服;氢氯噻嗪25mg,每日3次,口服。给药第2日患者出现直立性低血压,血压90/60mmHg。关于患者可能发生的情况,叙述错误的是()
A:患者出现直立性低血压可能为卡托普利首剂综合征(直立性低血压晕厥)
B:卡托普利+氢氯噻嗪联用导致患者出现直立性低血压
C:不应停用硝苯地平缓释胶囊
D:对于该患者,利尿剂应由小剂量开始,并根据临床情况调整剂量
E:利尿剂首剂应加倍
F:利尿剂首剂量适宜
第5题,共8个问题
(单选题)提示患者入院后第7日复查血生化:丙氨酸氨基转移酶164.7U/L,天门冬氨酸氨基转移酶185.2U/L,余未见异常,血脂:总胆固醇4.12mmol/L,三酰甘油1.01mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.97mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.02mmol/L。关于该患者药物治疗方案的调整,叙述正确的是()
A:患者转氨酶升高超过正常值3倍以上,但无特殊主诉,可不予处理,继续观察
B:患者合并高血压冠心病,其低密度脂蛋白胆固醇目标值为2.07mmol/L,目前血脂未达标,结合患者转氨酶升高情况,建议停用辛伐他汀,待转氨酶恢复正常后,再给予普伐他汀调整血脂
C:患者合并高血压、冠心病,其低密度脂蛋白胆固醇目标值为2.07mmol/L,目前血脂未达标,可考虑辛伐他汀加量或换用更强的他汀类药物
D:应将辛伐他汀改为苯扎贝特
E:应将辛伐他汀改为依折麦布
F:继续使用辛伐他汀
第6题,共8个问题
(多选题)应用辛伐他汀的过程中,为减少肌病发生率,应避免同时使用的药物是()
A:贝特类
B:烟酸
C:红霉素
D:免疫抑制剂环孢素
E:硝苯地平
F:呋塞米
第7题,共8个问题
(单选题)对于该患者,国际标准化比(INR)目标值是()
A:2.0~3.0
B:1.8~2.5
C:2.0~4.0
D:2.5~3.5
E:3.5~5.0
F:2.5~5.5
第8题,共8个问题
(多选题)患者须长期服用华法林片,药师进行药学监护应做到()
A:严密观察是否有出血倾向
B:每周监测凝血指标,国际标准化比(INR)稳定后可适当延长监测周期
C:交待患者避免突然改变饮食习惯,避免异常的增加或减少食用富含维生素K的食物
D:联用影响华法林抗凝作用的药物时,注意及时调整华法林的剂量
E:同时服用维生素K,以防出血
F:每天监测凝血指标