---

患者男，74岁，慢性咳嗽、咳痰30余年，近10余年来气急并进行性加重，1年前呼吸衰竭经无创机械通气和抗菌等治疗获救。出院后病情尚平稳，但是动则气急。3d前因气候突然转冷而出现咳嗽加重，咳痰不畅、气急伴嗜睡和尿少，再次入院。体检T37.8℃，108次/min，R26次/min。意识尚清，但反应迟钝。气急，辅助呼吸很明显，吸氧下无发绀。球结膜充血、水肿。颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸音普遍降低，未闻及干、湿啰音。心脏无异常发现。腹软，肝肋下1.5cm，质中，无触痛，肝-颈逆流试验（－）。脾脏未及。腹部移动性浊音（－），下肢无水肿。血白细胞计数8.5×10⁹／L，中性占0.8。吸氧2L/min下动脉血气分析pH7.28，PaCO₂80mmHg，PaO₂68mmHg。胸片示两肺纹理增多，肺动脉阴影增宽。诊断AECOPD，呼吸衰竭。给予面罩BiPA和头孢他啶联合环丙沙星静脉治疗。病情一度改善。但咳痰依然困难，痰多而黏稠。3d后病情出现反复，气急加重，明显发绀。拒用面罩BiPAP。胸片示右下肺大片均匀而浓密的阴影。

第1题，共4个问题
(多选题)其临床处理应包括（）（提示：患者多次反复，咳嗽无力，排痰困难，乃作气管插管机械通气。1周后出现高热，气道阻力增高。胸片示右下肺稍模糊，左下新出现大片密度均匀的阴影，遮盖肋膈角。气管吸引物培养（－）、肝肾功能正常。）
A:支气管肺泡灌洗细菌定量培养
B:经验性调整抗菌治疗，要求覆盖非发酵菌
C:加强痰液引流
D:加强感染控制措施
E:尽可能超声或CT检查明确有无胸腔积液和能否穿刺抽液进行诊断性检查
F:应用胸腺肽以提高免疫功能

第2题，共4个问题
(多选题)其抗菌治疗可考虑（）（提示：支气管肺泡灌洗液培养铜绿假单胞菌生长，浓度104CFU/ml。除对于头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星耐药外，碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素均敏感。）
A:亚胺培南/西司他啶+阿米卡星
B:美罗培南+妥布霉素
C:厄他培南+左氧氟沙星
D:帕尼培南/倍他米降
E:E.哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星（短程5
F:F.头孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素（短程5

第3题，共4个问题
(多选题)其诊断思路应当是（）
A:VAP
B:HAP
C:肺不张待排除
D:肺栓塞待排除
E:肺水肿待排除
F:纤支镜检查

第4题，共4个问题
(多选题)此时抗菌治疗调整可以选择（）（提示：纤支镜检查见右肺下叶支气管大量黏液脓液，黏膜高度充血水肿。经冲洗吸引后病情改善。吸出物半定量培养：①肺炎克雷伯杆菌（+++），对头孢他啶、头孢曲松、头孢泊肟均耐药；②金黄色葡萄球菌（++），对头孢西丁耐药，替考拉宁和万古霉素均敏感。）
A:亚胺培南/西司他啶＋万古霉素
B:亚胺培南/西司他啶
C:厄他培南＋替考拉宁
D:厄他培南
E:哌拉西林/他唑巴坦＋万古霉素
F:头孢吡肟＋阿米卡星

---

出自：内科学高级职称

显示答案